Parecer Consulta N.º 3839/2009

Consulente – Dr. Victor Hugo de Melo – CRMMG 9469 Conselheira – Dra. Vera Helena Cerávolo de Oliveira CRM 4912

EMENTA – Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão, não devendo delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica.

I – PARTE EXPOSITIVA

Trata-se de consulta feita pelo Dr. Victor Hugo de Melo, Presidente da SOGIMIG (Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais), em que diz o seguinte:
“Frequentemente somos questionados se devemos permitir, aceitar, que profissionais não médicos façam coleta de secreção de colo uterino para realização de citologia oncótica (Papanicolaou), exame especular e teste de Schiller bem como acompanhamento de pré-natal dito de risco habitual.
Gostaríamos de ter um parecer oficial de nosso Conselho. Caso não seja ético aceitar, permitir, esta prática, como deverá proceder o médico que se deparar com esta situação?
Caso o conselho achar oportuno, sugerimos que seja realizado uma consulta ao poder judiciário sobre este assunto.
Assim, podemos melhor orientar nossos colegas, do ponto de vista ético e legal, que procuram dar uma assistência digna à população de nosso país.”

II – PARTE CONCLUSIVA

O câncer do colo do útero, segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer) é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres.
Considerando que, segundo o mesmo Instituto, possa ocorrer uma redução de cerca de 80% da mortalidade por este tipo de câncer através do rastreamento e uma política de prevenção (exames de Papanicolaou, emprego de ácido acético e teste de Schiller e tratamento de lesões precursoras com alto potencial de malignidade), foi criado, pelo Ministério da Saúde, através da Portaria 3040 de 21 de junho de 1998, o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino, tendo, como principal estratégia para a detecção precoce da doença, o rastreamento, que significa realizar o exame preventivo (Papanicolaou) em mulheres sem sintomas, com o objetivo de identificar aquelas que possam apresentar a doença em fase muito inicial, quando o tratamento pode ser mais eficaz.

A prevenção de câncer ginecológico, em especial do colo do útero, se baseia no tripé citologia, colposcopia e biópsia. A citologia oncótica é extremamente importante, pois é usada em programas de triagem de massa, sendo utilizada tanto nos programas de atendimento de rotina, como nas campanhas promovidas pelo Ministério da Saúde. No entanto, segundo alguns autores (Morell et al, Mitchell et al), “ as técnicas de coleta de amostra são uma fonte importante para o erro do esfregaço. É importante, portanto, a supervisão que garanta a competência do profissional que realiza a coleta. É preciso que ele tenha alguma habilidade para que o esfregaço colhido esteja dentro do critério técnico para exame.”
 
No entanto, o Programa Viva Mulher, que é o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de mama, em uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os estados brasileiros, tem, entre suas estratégias:

 - coleta de material para Citologia Oncótica conforme padronização do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher no momento do exame especular;

- realização do teste de Schiller no momento do exame especular;

- indicação de tratamentos padronizados e controle, segundo o caso;

- orientação conforme diagnóstico de enfermagem definido;

- agendamento de consultas subsequentes ;

- encaminhamentos necessários.

Segundo o programa, a coleta da citologia é realizada por médico ou enfermeiro e encaminhada para o laboratório conveniado do SUS.
A Coordenadoria de Enfermagem do Departamento de Saúde do Ministério da Saúde, no protocolo de enfermagem do Programa Viva Mulher, diz:
A responsabilidade pela coleta de material cervical e confecção do esfregaço em mulheres sem queixa ou doença ginecológica, e pela realização das ações educativas, pode e deve ser do profissional de enfermagem, prévia e adequadamente treinado, liberando o médico desta atribuição para que se possa atingir um maior número de mulheres.
O Programa Viva Mulher apresenta cinco etapas fundamentais: o recrutamento da população-alvo, a coleta do material para o exame de Papanicolaou, o processamento desse material no laboratório de citopatologia, o tratamento dos casos diagnosticados e a avaliação.
O segundo passo do Programa, portanto, é a coleta do esfregaço cérvico-uterino. O Programa estabelece os padrões mínimos necessários para assegurar a qualidade do material para a sua avaliação oncológica e aumentar a capacidade operacional dos laboratórios. Recomenda-se a dupla coleta, tomada da ectocérvice e da endocérvice (cujo material é distribuído separadamente em uma única lâmina) e o uso da escovinha para a coleta endocervical. O sistema de Bethesda é usado para descrever a adequação do esfregaço, devendo a qualidade deste ser constantemente avaliada.
Vê-se, portanto, que a equipe de saúde é fundamental para que o programa funcione. No entanto, o próprio Ministério da Saúde, através de uma Portaria, concorda que a enfermeira faça a coleta da citologia, faça o exame do colo com ácido acético e teste de Schiller e assuma a responsabilidade sobre a normalidade do exame, esquecendo de que o falso negativo na citologia pode ocorrer e a formação da enfermeira não é suficiente par determinar que o exame do colo a olho nu possa ser suficiente para verificar sua normalidade. A presença da enfermeira é da maior importância nesta equipe, mas é imprescindível a presença do médico que assuma a responsabilidade sobre o programa, tão importante para a saúde das mulheres.
Sobre o pré-natal, no mesmo programa do Ministério da Saúde encontramos:
A atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de saúde. As consultas de pré-natal e puerpério podem ser realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De acordo com a lei de Exercício Profissional de Enfermagem-Decreto número 94.406/87- o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo (a) enfermeiro (a), cuja função é, entre outras:

- Realizar consulta de pré-natal de gestação de baixo risco

- Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme o protocolo do serviço

- Encaminhar gestantes identificadas como de risco para o médico

- Realizar coleta de exame citopatológico

Compete ao médico, inserido no programa:

- Realizar consulta de pré-natal, intercalando com o (a) enfermeiro (a)

- Solicitar exames e orientar tratamento conforme as normas técnicas e operacionais

 - Realizar coleta de exame citopatológico

Infelizmente, o que se verifica na prática, na tentativa de se implantar o programa em todo o território nacional, com vistas mais ao número de mulheres atendidas do que propriamente à qualidade do atendimento, muitos dos serviços delegarem à enfermeira a realização dos exames das pacientes e fazerem convênio com bioquímicos e biomédicos para a realização de citologia, cuja aceitação pelo médico fere o Código de Ética Médica.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.473 /97

1 - Determinar que os laudos citohistoanatomopatológicos decorrentes dos diagnósticos dos exames acima referidos são de competência e responsabilidade exclusiva do profissional médico.

2 - Caracterizar como infração ética a aceitação, pelo médico assistente, de laudo citohistoanatomopatológico emitido por profissional não-médico.
Há que se ressaltar que, teoricamente, o programa foi muito bem elaborado mas toda Unidade Básica de Saúde e os postos dos Programas de Saúde da Família deverão obrigatoriamente ter médicos em seu quadro.
 Em 2008, o Tribunal Regional Federal da Primeira Região tornou sem efeito a Portaria do CONFEN (Conselho Federal de Enfermagem) e a Portaria do Ministério da Saúde. (cópia anexa).

Assim, respondendo às perguntas formuladas:

1 – O exame ginecológico, com utilização de solução de Lugol para o teste de Schiller, a coleta da citologia oncótica e o atendimento de  pacientes de pré-natal de risco convencional devem ser realizados por médico.

2 - A consulta ao poder judiciário sugerida pelo consulente seria desnecessária, pois já existe legislação a respeito do assunto, (conforme citado acima), faltando talvez maior divulgação no sentido de estabelecer seu cumprimento.
Portanto, a sugestão que se poderia dar aos colegas ginecologistas, é que, fazendo parte dos programas do Ministério da Saúde, exijam a manutenção de seu verdadeiro papel, assumindo total responsabilidade sobre as pacientes ali atendidas.

Alfenas, 27 de outubro de 2009

Vera Helena Cerávolo de Oliveira
Relatora